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        看那朵“智慧云”怎样堵漏 平安医??萍加泄适?/h1>

        三国28 www.tierrasucia.com 2018-11-23 16:32

        为何黑手总是伸向“救命钱”?假病人、假住院手续、病房也是空的……11月中旬,经媒体曝光的医院骗取医保资金事件发人深思。

        囿于该行业财力、物力以及技术资源的相对局限,医保资金的跑冒滴漏屡禁不止。经济增长趋缓之际,这更平添中国逐年递增的医疗卫生支出之负担与风险。怎么办?

        按照国家医疗保障局局长胡静林的话说,医?;鹗侨褐诘木让?。面对多发频发的欺诈骗保事件,各级医疗保障部门要高度重视,从一开始就把打击欺诈骗保作为医保工作的重中之重。

        社会医疗保险乃重要民生工程,2017年全国财政医疗卫生支出预算逾1.4万亿元;如何有效、公平利用有限的医药资源并非易事;这一社会痛点关乎怎样普惠民生、赋能政府与机构;即涵盖2G(面向政府)、2B(面向机构)、2C(面向个人)等方面的交互赋能,且均需不同的解决方案。

        如此价值诉求似乎可以用一“朵”汇集了生物识别、大数据、人工智能、云计算等技术的“智慧医保云平台”来解答。

        “近期医保欺诈热点涉及的问题,恰恰是公司在200多个城市开展的核心业务;我们最开始的业务就是‘厦门模式’智能控费。”一位平安医疗健康管理股份有限公司(简称“平安医??萍?rdquo;)人士说。

        智慧商保而言,基于平安医疗健康强大科技支撑下的“新生儿”——云享e通,旨在打造“线上+线下+AI”三位一体的服务网络。

        “智慧医保+智慧商保”这两朵“云”翻开了平安医??萍嫉墓适滦蚱?。

         看,那朵“医保云”……

        这是一朵特别的智慧云!其解决方案主要涵盖五大核心产品:一体化风控、精算、支付、慢病人群管理、参保人服务。

        据平安医??萍级鲁ぜ媸紫葱泄俑咻冀樯?,“智慧医保云平台”现已覆盖全国200多个城市,为当地医保管理机构提供科学决策管理和高效运营整体解决方案,包括全流程风控和智慧经办服务、医保支付制度设计、医?;鹁愕?。作为云平台核心之一,可实现监管触角对医疗、就诊服务过程全覆盖的“医疗服务智能监管平台”,截至2018年10月已与数千家医疗机构“无缝对接”。

        截止目前,平安协助医保经办机构开展医?;鸺喙芤滴?,审核统筹基金达千亿级别,筛查出不合理医疗费用数以亿计。

        不妨看看厦门标杆,其与厦门医保合作10余年,全面落地“智能审核+智能管理+智能稽核”一体化风控服务,实现了监管方式由事后人工抽查向事前、事中、事后全流程智能化精准监控升级,打造全国智能风控标杆城市。据悉,至2017年底,实现与全市716家医疗机构无缝对接,防范了各类违规行为,门诊重点监控医药费用大幅减少,线下人工审核准确率达95%以上。

        2018年4月,国务院印发《关于促进“互联网+医疗健康”发展的意见》,而未雨绸缪的平安,已将创新科技全面运用到医疗领域,深度参与智慧城市建设。当然,此领域不只平安一家,还有数十家从业者。

        不过,平安医??萍嫉奶乇鹬υ谟?,尽管有部分业务重叠的竞争对手,如东软集团(SZ.600718)、海虹控股(SH.000503)等;但行业内尚无业务模式完全一样的对标公司。

        这家成立两年、总部位于上海的管理式医疗公司其实是家颇受资本青睐的“独角兽”, 致力于成为“中国领先的科技驱动管理式医疗服务平台”;目前已完成首轮融资,获软银愿景基金投资11.5亿美元,融资后估值约88亿美元。

        平安方面表示,由平安养老险孵化出来的平安医??萍季劢挂礁闹氐懔煊?,通过与医疗健康服务各参与方的高效连接和有效协同,持续打造精准、合理、便捷的“三医(医生、医院、医药)联动”新生态体系。

        这朵“智慧医保云”不仅可提供海量医保数据存储、医保数据备份等高效基础云服务,还可实现全链条、全体系的云赋能,打通数据治理、智慧经办、智慧风控、科学决策、精准服务等应用场景。

        以大数据应用模型为例。平安医??萍嘉私⒘税ǜ鋈艘搅品延檬侗鹉P?、反欺诈模型、人群风险分层管理模型等等。“这些模型可以针对特病人群、门诊慢病人群进行主动干预管理,从而变‘被动控费’为‘主动管理’”平安方面称。

        譬如,针对“套取医保资金”等事件,相关方可利用大数据分析、区块链等技术,制定漏斗模型筛选重点人群,筛出伪造的医???。

        事实上,“医保因拥有巨量的客户资源、基金资源和数据资源,成为了医疗服务和药品供应及其关联领域的巨大利益交汇点。”国家医保局副局长陈金甫撰文称。

        “医保云”核心产品之一的“支付”而言,以重庆“健康医疗大数据”平台为例,据悉,平安医??萍伎尚先幸搅剖?,实时传输,AI智能治理,实现医疗数据资源的全面汇聚与标准转化,目前该平台已覆盖全市40个区县,共226家医院;从而赋能医院和政府。

        慢病人群管理来说,平安方面称,基于对慢病人群细分和风险画像,可实现个案化的疾病全周期闭环管理??筛菪枨?,支持“包人群”、“包病种”、“分环节”的灵活解决方案。例如,平安承保枣庄市人社 2017 、2018 年市职工门诊慢性病保险,进行医保共保,管理保费6千万, 管理人群 1.1 万。枣庄模式是全国第一个医保共保模式。

        参保人服务方面,平台自2017年3月上线以来,通过创新技术增强医疗、社保服务效能,现已上线六大类便民利民服务。截至2018年11月,平台注册用户量已突破2000万,且还在以每周新增约50万用户的速度增长;“互联网+服务”功能涵盖102项,覆盖包括深圳、武汉、厦门、青岛、内蒙古等全国65个主要城市和地区,惠及2亿人口。

        在内蒙古、黑龙江和甘肃,约有近300万居民通过“城市一账通”APP进行在线家医签约。同时,平安医??萍汲鞘幸徽送ㄓ肽诿晒盼兰莆?、国药合作开展处方外配业务,方便百姓随时随地咨询开取处方。

        亦可谓“医保云”飘过之处,经办方、百姓皆受益;且让医保欺骗无处遁形——上述应用场景如是昭示。

        还有朵“商保云”

        其实,“我们经过几年的摸爬滚打形成了医保云,商保云,医院云和社区云四大医疗生态端的触角业务,其中做得最好的是医保云和商保云。”上述平安医??萍既耸克?。

        那么,何谓商保云(智慧商保服务)业务模式呢?

        平安方面介绍,其商保服务能力的呈现载体是“云享e通”。这个基于平安医疗健康股份有限公司强大科技支撑下的“新生儿”——主要针对保险服务专业人员培养慢、服务面对客户分散、风险管理成本高且效率低等保险行业的痛点与难点,利用先进AI智能科技,以商保医院联网平台为基础,远程调阅平台为核心,以线下共享平台为补充,旨在打造“线上+线下+AI”三位一体的服务网络。

        “它具有业务系统、管理体系、线上能力、线下用户四大核心??楣δ?,可高效率、高质量地‘赋能’商保服务。”平保方面解释。

        假以佐证的是,截止目前,“云享e通”商保医院联网平台已接入3000家医院,影像调阅平台覆盖1000家医院,地级市网点分布近300个。在线下共享方面,该方案实行标准化管理,确保事前、事中、事后管理形成闭环。已签约保险机构37家,包括央企,民企等各类背景保险公司。其中,中国人身保险行业保费前20名公司,签约8家。

        云享e通平台目前的每日服务量逾两万次,服务于保险公司核保、理赔、客户增值服务业务,也服务于社保异地核查业务。包括核查、调阅、数据交互传输、现场慰问服务等。

        现在,“生于上海、长于上海”的平安医??萍几飨钜滴窀哺侨?0%城市和8亿多人口,为全国200多个城市提供控费服务、精算服务、医保账户服务、医疗资源管理、健康档案应用等全方位医保和商保管理服务。

        悬浮在中国医疗科技天空的“医保”和“商保”这两朵智慧云——且以科技之力“治”医保之虞,“纾”商保之难;“庇”民众之安。云的故事正在流转……

        “我们期望通过先进科技助力中国医疗卫生体制改革,帮助降低社会医疗成本,提升大众医疗保障与医疗服务水平。”高菁说。

        文/肖宏

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